Расписка («отпись») таможенника Шуерецкой волости Василия Гаврилова волостному старосте Амбросию Гурьеву и мирским людям о получении с них сбора «полоняночных денег» (на выкуп пленных) по грамоте соловецкого приказного старца Кемского городка Самсона.